矯正治療における抜歯の必要性

矯正歯科クリニックを受診される方は、それぞれに主訴（何を治したいか）を抱えています。
主訴は単に「歯並びの見た目」の問題だけでなく、咬むという「機能面」の問題や「口元の審美性」に関するものまで多岐にわたります。

はじめに、”自分の不正咬合がどのタイプか”を知りましょう。
そして「自分の主訴は何か？」をクリアにしましょう。

「不正咬合の種類」

初診カウンセリング後の精密検査のデータをもとに、矯正歯科医が「主訴の改善のためには、どの様な治療方法があるか」を提案します。

「初診カウンセリングの内容」
「治療の流れ」
「診断と治療計画」

当院では、治療計画を立てる上で「なるべく抜歯をしない方法」をファースト・チョイスにします。

しかし、「非抜歯では主訴が十分に改善できず、治療上のリスクを高めてしまう」場合には抜歯を選択します。

抜歯をしないことが目標ではなく、皆さんの「主訴を改善し、機能的な咬合と審美的な口元のラインを達成すること」が治療のゴールなのです。

◼️1）歯と顎の大きさのバランスがとれていない場合

❶ アーチ・レングス・ディスクレパンシーについて
歯は歯槽骨という骨の上に並んでいます。（図１）
そして「歯根が歯槽骨内のできるだけ中央にあること」で歯列は安定し（歯根の周囲を骨が十分に覆っていることが大切）、この考えを「Bone housing（ボーン・ハウジング）」と呼びます。

一方、歯槽骨の大きさは人により決まっており、「歯の大きさと、歯槽骨の大きさに不調和（アーチ・レングス・ディスクレパンシー）」があると「歯列不正」を生じます。

例えば、歯槽骨の大きさが同じ場合「歯が平均より大きい」と、並びきらずに「叢生（でこぼこ）」になります。（図２）
反対に「歯が平均より極端に小さい」と、スペースが余り「空隙歯列（すきっ歯）」になります。（図３）

叢生（でこぼこ）の治療では、歯列を外側に広げたり（側方拡大）、奥歯を後方にずらしたり（遠心移動）することで、「できるだけ抜歯をしないで、歯槽骨内に歯を並べられないか」を第一に考えます。

❷ 歯列の側方拡大について
矯正治療では「顎を広げる」という表現がよく使われますが、実際には成人の矯正治療において「骨の大きさ自体は変化しない」というのがポイントです。
「顎を広げる＝歯列の側方拡大」とは
「決まった大きさの歯槽骨の中で、歯根が骨内にとどまり周囲を骨が十分に覆われる範囲で、歯を頬側（外側）に起こしていく（整直させる）」ということです。（図4）

❸ 歯の遠心移動について
遠心移動とは「奥歯を順次的に後方に移動させる方法」です。第２大臼歯の後方に十分な骨量がある場合に適応になります。
しかし、日本人は頭蓋骨の前後径が短い「短頭型」に分類され、歯列の奥行きも少ないことが多く、遠心移動は簡単ではありません。

遠心移動をより効率的に行うためには、様々な補助装置を用います。
① カリエール・モーション・3D （図5）
側方歯（犬歯から奥歯）を一塊として遠心移動します。
矯正力となる「顎間ゴム」による”反作用”に注意が必要な方法です。

② 歯科矯正用アンカースクリュー（図6-1,2）
歯科矯正用アンカースクリューを口蓋正中（上顎のてっぺん）に植立し、遠心移動時の固定源として用いることができます。
反作用がなく確実な遠心移動が可能です。
「当院のこだわり」

③マウスピース型カスタムメイド矯正歯科装置（インビザライン・薬機法対象外）
歯列の側方拡大や遠心移動が必要な場合、比較的効率よく行えます。
（リンク・マウスピース型矯正装置）
「マウスピース型矯正装置」

❹ 歯列の側方拡大と、遠心移動の判断基準
実際、歯は舌側・口蓋側（内側）に倒れ、近心（手前方向）に傾斜していることが多く、それを起こす目的での側方拡大や遠心移動は非常に有効な方法です。

しかし、元々歯列が頬側・唇側（外側）に広がっている場合や、側方拡大および遠心移動できる骨量が少ない場合には、抜歯を考える必要があります。
CTで歯が動くエリアの3次元的な骨量を評価する必要があります。
無理な側方拡大や遠心移動は、リセッション（歯茎の退縮）や歯根吸収、後戻りのリスクを高めてしまいます。
「メリットとリスク」

◼️2）上下顎の前歯が前方に強く傾斜している場合

上下顎前突のように、歯列は比較的整っているものの、上下顎の前歯が前方に強く傾斜・突出している場合があります。
”舌癖（タング・スラスト）” や”鼻炎”などが原因となることが多い歯列不正で、多くの場合「口唇閉鎖不全（口が閉じにくく、オトガイの筋肉が過緊張している）」を伴います。
「イー・ライン（Eライン）」
「横顔のライン」

口が閉じやすく、口元の突出も改善するためには、突出した上下顎の前歯を十分に後退させる必要があります。
そのため多くの場合、抜歯が適応になります。
「case上下顎前突」

また、上下顎前突における抜歯の必要性は、単に口唇閉鎖と審美性の改善のためだけではありません。
上下顎の前歯（の歯軸）は”適正な角度で咬み合わせる”ことが機能面で大切です。
この角度をインター・インサイザル・アングルと呼び、130°〜135°が平均値です。
この角度を適正範囲にすることで、顎関節と調和のとれた咀嚼運動（咬むために下顎が正しく動くこと）が可能になります。（図7）

◼️3）上下の咬み合わせにずれがある場合

前述の上下顎前突の場合は、上下の歯列に前後的な位置のずれは少なく、上下の前歯が同程度突出していることが多いため、上下左右の第1小臼歯を抜歯して前歯を引っ込めます。
しかし、上下の歯列に前後的なずれがある場合には、片顎だけ（上下どちらか）抜歯をすることがあります。

❶ 上顎前突（出っ歯）
①上顎の歯列が前方に位置している場合
上顎の左右第1小臼歯を抜歯し、前歯を後退させることで、上下の前歯が咬めるようにします。（図8）
②下顎骨の後退が強い場合
上記①の方法も考えますが、下顎骨の後退が強い場合は理想的なプロファイル（E-lineやNaso labial angle）や、適正なインター・インサイザル・アングルを獲得できない可能性があり、下顎骨を前方移動する外科矯正も考えられます。
「イー・ライン（Eライン）」
「横顔のライン」

❷ 下顎前突（受け口）
①下顎の歯列が前方に位置している場合
下顎の左右第1小臼歯を抜歯し、下顎の前歯を後退させます。（図9）
②下顎骨の突出が強い場合
下顎の抜歯だけでは、審美的な改善が得られず、適正なインター・インサイザル・アングルを獲得できない可能性があり、下顎骨を後退させる外科矯正も考えられます。

ここまで読んでいただいた方は「矯正治療で抜歯が必要になる理由」を理解していただけたのではないでしょうか。
しかし、実際にカウンセリングを行なっていると”抜歯の必要性”は理解できても「抜歯することが怖い」「抜歯をするスケジュールがわからない」「抜歯の費用は？」「抜いた隙間はどうなるの？」など、心配なことが沢山でてきます。
ではそれらを、一つずつ解決しましょう。

◼️1）矯正治療における抜歯までのスケジュール

❶ 依頼書のお渡し
診断と治療計画の説明にて、抜歯に関するインフォームドコンセントが終了したのち、口腔外科専門医への依頼書をお渡しします。
尚、かかりつけ医がある場合そちらでの抜歯も可能です。
「診断と治療計画」

依頼書には「抜歯の部位、順番、スケジュール、特記事項」などが明記されています。
依頼書は患者情報を共有するための、クリニック間の正式な文書です！
依頼先を受診する際には必ずお持ちください。
※依頼書を忘れた場合は処置が受けられません。また再発行は有料になります。

❷ 抜歯予約
お電話にて受診の予約をお取り下さい。その際
「横浜元町矯正歯科から矯正治療のための抜歯の依頼書を預かっています」
とお伝え下さい。

❸ 抜歯の費用
”病名のつく歯”の抜歯は保険が適応されますが、一般的に矯正治療の目的で便宜的に行う小臼歯などの抜歯は「保険適用外」です。
自費診療のため費用はクリニックにより異なりますが、1本あたり8000円〜15000円位が目安です。

❹ 抜歯当日
①術前の説明・同意
担当医が依頼書の内容を確認します。処置内容について説明し同意を得ます。
②麻酔と抜歯
処置は次のように進められます。
表面麻酔（塗り薬）→局所麻酔（注射）→抜歯→止血確認

止血確認後は、担当医の指示に従い処方された薬を服用して下さい。
親知らずや病的な歯の抜歯とは異なり、通常は消毒や経過観察での通院はありません。

基本的に抜歯は1回の通院で1本ですが、患者さんの希望があり担当医が可能と判断した場合には、複数本の抜歯をすることもあります。

◼️2）抜歯は口腔外科専門医を紹介する理由

❶ より専門的な治療の提供
歯科医療は細分化されており、各分野にスペシャリストがいます。
例えば、当院は「日本矯正歯科学会認定医」「世界舌側矯正歯科学会認定医」による矯正歯科専門クリニックで、矯正歯科に特化した治療を行ってきました。
「ドクター紹介」

専門外の歯科医師の矯正治療（いわゆる一般歯科での矯正）と比べ、「歯並び・咬み合わせの治療」においては、より良好な治療結果を得ることができます。
「横浜矯正歯科」沢山あってクリニック選びが大変です。。。

抜歯に関しても同様のことが言えます。口腔外科専門医は抜歯の治療技術が優れているだけでなく、予期せぬ偶発症（ほとんどありませんが）に対しても迅速で確実な対応をとることができます。

❷ より確実な診断のために
当院では提携口腔外科専門クリニックとCTデータを共有し、矯正の診断前から患者さんの情報交換を行っています。
切歯管、骨隆起、歯槽骨の状態などの解剖学的な状態や、歯科矯正用アンカースクリュー、親知らず、埋伏歯、過剰歯、その他口腔病変など、口腔外科専門医の評価が矯正の診断を考える際の参考になるのです。
「診断と治療計画」
「当院のこだわり」

◼️3）抜歯した隙間について

❶ 目立たなくする方法は
抜歯した隙間が気になる場合には、TEC（仮歯）を付けることができます。（図10）
当院では、審美的な要求のより高い治療である「歯の裏側（舌側）からの矯正」でのみ対応しています。
しかし、TEC（仮歯）周囲の清掃性や強度、そもそも目立ちにくいことなどを考慮し、希望される方は少ないです。
「歯を抜いた隙間はどうするの？」

❷ 隙間はどのくらいで閉じるのか
当然ですが「抜歯した隙間は歯の移動に使われる」ため、治療の経過とともに小さく（目立たなく）なります。矯正治療のステップと隙間の関係はおよそ下記のようになります。（図11）

①レベリング（6ヶ月位）
矯正治療の最初のステップです。抜歯した隙間を利用し、前歯部のでこぼこを改善します。歯を少しずつ後方にずらすため、この段階で隙間が少し小さくなります。
②前歯部の後方移動（12ヶ月位）
前歯6本をまとめて後方移動します。歯の傾斜のコントロールや歯根吸収、副作用などに配慮しながら慎重に進めます。時間のかかる難しいステップです。

このように見ると、抜歯した隙間が完全に閉じ切るのは、治療開始の18ヶ月後位になります。しかし実際には、①のレベリング終了時には”前歯部が少し後方に移動している”ため、ほとんど隙間は気にならなくなります。
いずれにしても、早く隙間を目立たなくすることよりも治療が確実に進むことが優先されます。

基本的に抜歯空隙は全て閉鎖することを目指します。しかし以下のような場合には抜歯した隙間が残ることがあります。

❶ 抜歯部位の骨が痩せて、歯の移動ができない場合（図12）
前述のように、歯は歯槽骨の範囲内でのみ安全に動かせます。しかし元々歯槽骨の幅が狭い場合は”抜歯部位の骨痩せ”を生じやすく、歯根が通過できないほど歯槽骨が狭窄した場合には、無理せず隙間を残すことがあります。
無理な歯の移動はリセッションや失活のリスクを高めてしまうからです。
「リスク」

❷ 上下の歯の大きさにアンバランスがある場合
理想的な咬み合わせのためには、「上下の歯の大きさのバランスが整っていること」が必要です。極端に小さな歯や大きな歯は咬み合わせに影響します。（図13）
この”上下の歯の大きさのバランス（比率）”をトゥース・サイズ・レシオと呼びます。
トゥース・サイズ・レシオは「ボルトン分析」という方法で計測し、前歯部のバランス（アンテリア・レシオ）、臼歯部のバランス（ポステリア・レシオ）、歯列全体のバランス（オーバーオール・レシオ）を算出し、どの部位に大きさの不調和があるのかを明らかにします。
幅径の大きな歯は、IPR（歯を少しだけ削ること）によりバランスをとります。
しかし、小さな歯のサイズは矯正では対応できない（対合を削ることもあります）ため、その歯の前後に隙間を残し、レジン（プラスチック）や被せ（セラミックやメタル）で隙間を閉じることになります。
「矯正治療と歯のサイズ」

❸ 歯根吸収やリセッションを生じた場合
治療中に歯根吸収やリセッションを生じた場合は、その程度と残りの歯の移動量を評価して「歯の保存を優先し、それ以上の移動を中止」することがあります。
「リスク」
前歯部をそれ以上後方に動かせない場合は、臼歯部を前方にずらすことで”できるだけ隙間を小さく”します。しかし臼歯部の移動により「咬み合わせのバランスが崩れる場合」には隙間を残すことがあります。

❹ 解剖学的な制限がある場合
歯槽骨の幅や形態、切歯管の位置や太さ、上顎洞の位置、骨隆起部の皮質骨の厚さなど、歯の移動には解剖学的な制限があります。
これらは診断までに評価されるもので、抜歯しても十分な移動量が望めない場合には非抜歯のプランを選択します。
「診断と治療計画」
「抜歯治療で特に注意する項目」

1.あなたの「主訴」は何ですか？

2.矯正治療で抜歯が必要な場合

3.矯正治療における抜歯の流れ

4.抜歯した隙間が残る場合

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